Medizinischer Verlauf des Patienten

Medizinischer Verlauf des Patienten



Im medizinischen Verlauf erscheinen Einträge einerseits automatisiert, andererseits können manuell Einträge hinzugefügt werden. Sie finden den medizinischen Verlauf in den Stammdaten des Patienten im Reiter "Med. Verlauf", den Sie an der linken Seite auswählen müssen: 


Sie können hier bestehende Einträge einsehen und ggf. auch ändern. Weiterhin besteht die Möglichkeit neue Einträge hinzuzufügen. Klicken Sie hierzu auf folgendes Symbol an der linken oberen Ecke des medizinischen Verlaufes :
Es erscheint nun folgende Maske:


Sie können nun eine Verlaufsart auswählen, die Sie hinzufügen möchten.
Haben Sie Ihre Auswahl abgeschlossen, klicken Sie auf „Weiter“. Es erscheint nun die Maske der Verlaufsart, in der Sie die entsprechenden Eingaben tätigen können.
Wichtig: Ein Eintrag muss immer mit einer Verordnung verknüpft sein! Standardmäßig ist hier immer die letzte im System angelegte Verordnung eines Patienten ausgewählt!
Bestätigen Sie Ihre Eingaben, indem Sie im Funktionsmenü auf den Knopf „Speichern und Schließen“ klicken.

Folgende Arten können Sie hinzufügen:
1.) Diagnose (ICD-Code): Unter diesem Punkt können Sie eine einzelne Diagnose mit ICD-Code hinzufügen.
2.) Gesundheitsstatus: Unter diesem Punkt kann z.B. der Corona Impfstatus eingetragen werden.
3.) Sozial-med. Leistungsbeurteilung: Hier können Sie eine sozialmedizinische Leistungsbeurteilung nach den Kriterien der DRV anlegen, die für die Reha benötigt wird
4.) E-Bericht: Hier kann ein E-Bericht erstellt werden. (Anamnese, Sozialmed. Anamnese, Aufnahmebefund, Prozess und Ergebnis und Empfehlungen). Es handelt sich um den Berichtstext der für das Formular G0810 der DRV benötigt wird und nach den Vorgaben strukturiert ist.
5.) Zwischenuntersuchung: Unter diesem Punkt können Sie verschiedene Arten von Zwischenuntersuchungen hinterlegen und das Ganze dementsprechend indikationsbezogen


6.) Therapiebericht: Unter diesem Punkt können Sie verschiedene Arten von Therapieberichten, je nach Fachabteilung hinterlegen.


7.) Diagnose (Freitext): Unter diesem Punkt können Sie eine einzelne Diagnose an Hand eines Freitextes hinzufügen.
8.) Diagnose DRV: Unter diesem Punkt können 5 Diagnosen mit ICD-Code sowie eine Freitext Diagnose hinzufügt werden. Verwenden Sie diesen Punkt, wenn Sie die Diagnosen mit Datenfeldern im Entlassungsbericht der Deutschen Rentenversicherung weiter verwenden möchten, oder für Nachsorgeverfahren der DRV.
9.) Biometrische Daten: Unter diesem Punkt können Sie verschiedene Arten von biometrischen Daten hinterlegen.

 Sie können Laborwerte in Form einer Datei anfügen (pdf oder Word). Das System erstellt dann, beim Speichern automatisch einen Ordner „Laborwerte“ in der E-Akte der Verordnung des Patienten, der die aktuelle Datei der Laborwerte und alle zukünftigen enthält.
Medikamente des Patienten können Sie eintragen, wenn diese in der Liste angelegt sind.

10.) Externe Testergebnisse: Sie haben hier die Möglichkeit externe Testergebnisse, wie z.B. Trainingspläne, zu hinterlegen.
11.) Kontextfaktoren: Sie können Kontextfaktoren beim Patienten hinterlegen, wenn diese in der Liste angelegt sind.
12.) Ereignisse/Termine: Hinterlegen Sie hier verschiedene Ereignisse und Termine.
13.) Therapieverlauf: Therapieverlauf zur Verordnungen hinterlegen mit Freitext Bemerkung
14.) Historie: Historie zur Verordnungen hinterlegen mit Freitext Bemerkung

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